Dor nas costa, dor na alma



A OMS estima que 80% da população mundial teve ou terá pelo menos um episódio de dorsalgia ao longo da vida - e muitas vezes a causa é psicológica; felizmente, relaxamento muscular, psicoterapia, elaboração de um diário ou adaptação do local de trabalho reduzem o problema de forma efetiva.

Revista Scientific American - por Jasmin Andresh

Lumbago, hérnia de disco, lombalgia ou, quando a dor irradia para a perna, ciática. Esses termos referem-se a algumas das dorsalgias que afetam 36% dos adultos brasileiros de forma crônica, segundo estudo da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) divulgado em 2010. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 80% da população mundial apre­sente pelo menos um episódio de dor nas costas ao longo da vida. Se o desconforto não diminui dentro de três meses mesmo com tratamento, é possível pensar em patologia crônica. O efeito sobre a qualidade de vida daqueles que enfrentam o problema é relevante: o sofrimento não é ape­nas físico, também traz consequências psíquicas e sociais. Limitações na vida diária - desde a impossibilidade de fazer compras ou planejar o tempo livre até a incapacidade de trabalhar - agravam o problema e, muitas vezes, desenca­deiam ansiedade e depressão.

Se por um lado as dores na coluna sobrecarregam a psique, por outro, problemas psíquicos também podem desencadear as dores ou aumentar aquelas já existentes, mas até então pouco notadas. Em geral, ape­nas cerca de 20% dos casos têm causas físicas evidentes ­ como uma inflamação ou outra fonte de dores identificável nos nervos, articulações vertebrais ou músculos. Para a maioria, a busca pela raiz do problema inicialmente não tem sucesso. Nesses casos, costuma ser muito eficaz a consideração de fatores psíquicos.

Ou seja: para compreender a fonte de dores crônicas na coluna e aliviá-Ias não basta considerar apenas questões físicas como deformidades pos­turais ou problemas de disco. Os fatores psicológicos têm também grande influência nesse caso. Não é à toa que a capacidade de relaxar, assim como o apoio de pessoas queridas, comprovadamente reduzem os sintomas.

Esses aspectos costumam influir tanto no surgimento das dores assim quanto na forma como o paciente percebe e lida com o descon­forto. Algumas pessoas reagem ao estresse com um forte retesamento dos músculos, principalmente na região da cervical e das cos­tas. Além disso, o seu sistema nervoso libera mais substâncias mensageiras que servem à transmissão da sensação de dor. Isso, no final das contas, faz com que os afetados reajam de forma extremamente sensível aos sinais do corpo, tornando mais provável que os estímulos dolorosos sejam sentidos.

• Tristeza que fere

Uma pesquisa do Instituto Robert Koch mostrou quanto o que sentimos e pensamos pode afetar a coluna. Segundo o estudo, as pessoas com tendências depressivas sofrem duas vezes mais de dores nas costas. Um experimento realizado pelo médico Marcus Schiltenwolf, do Hospital Ortopédico Universitário de Heidelberg, desenvolvido com 102 homens e mulheres revelou que pacien­tes com dorsalgia frequente­mente se queixam de outros problemas - principalmente psíquicos. Esse resultado com­prova o que psicólogos e médi­cos mais atentos já percebem em seus consultórios: dores crônicas nas costas raramente representam um quadro isola­do. Não por acaso é a coluna vertebral que sustenta o corpo, e golpes emocionais terminam por afetar esse equilíbrio, o que resulta em dor.

Uma enquete realizada em 2005 com mais de 5 mil ameri­canos revelou fatos semelhan­tes. Os pesquisadores Michael von Korff e Diana Miglioretti, do Centro de Estudos em Saú­de em Seattle, em Washington, levantaram, entre outras coi­sas, a frequência de dorsalgias e outras doenças que causam impedimentos físicos. Os especialistas também avaliaram, com a ajuda de um questionário, o estado de espírito e o grau de ansiedade dos voluntários, assim como indícios de abuso de substâncias. No decorrer do período de um ano da pesquisa, 19% dos participantes desenvolveram dorsalgia crônica. Nesse grupo, praticamente dois terços (68%) relataram outras dores, e aproximada­mente um em cada três (35%) sofria de algum transtorno psíquico.

As dores frequentemente eram acompanha­das de transtornos de ansiedade assim como de estados depressivos - mais raramente de diabetes, doenças cardíacas, câncer ou depen­dência de drogas. Devido à debilitação múltipla, dizem os pesquisadores, a quantidade de faltas associadas à doença também é maior do que na maioria dos outros pacientes com dores.

Como essas estatísticas podem ser expli­cadas? "Por um lado, dores constantes cedo ou tarde podem afetar o ânimo das pessoas; doentes crônicos costumam apresentar depres­são 'reativa"', diz Marcus Schiltenwolf. "Também é preciso considerar que a inatividade em pes­soas com melancolia poderia enfraquecer os músculos e a coluna vertebral precisa de uma forte musculatura nas costas como suporte", observa. Ele destaca ainda um terceiro motivo possível: pacientes depressivos voltam a atenção com mais frequência para a dor, o que faz com que ela seja percebida de forma extremamente forte. Se a pessoa se concentra no desconforto esperado, evita se movimentar - e inicia-se aí um círculo vicioso.

Um estudo publicado em 2009, realizado por uma equipe coordenada pelo especialista em saúde pública Richard Deyo, mostrou que recorrer logo a cirurgias ou usar medicamentos à base de opioides para combater dores nas costas pode provocar efeitos colaterais desnecessários, além de aumentar muito os custos do trata­mento, que - para agravar a situação - muitas vezes se torna ineficaz. Por isso, os estudiosos defendem que o foco não se restrinja ao físico e pessoas sejam acompanhadas por equipes multidisciplinares - nas quais os psicólogos são fundamentais.

Muitos pacientes aprendem, por exemplo, técnicas de relaxamento muscular progressivo de Jacobson que oferecem alívio por meio do tensionamento e relaxamento alternados dos músculos. Outras medidas relacionadas à tera­pia comportamental, como a elaboração de um diário da dor ou a adaptação ergonômica do local de trabalho, também costumam reduzir o problema de forma efetiva.

Também é muito útil que as pessoas apren­ dam estratégias para lidar com o estresse. Para muitos, o maior desafio é voltar pouco a pouco a um estilo de vida mais ativo. Por meio da reali­zação controlada dos movimentos temidos, pois provocam enorme desconforto, o paciente pode reduzir seu temor a um nível realista.

As intervenções multidisciplinares têm se mostrado extremamente efetivas e econômi­cas. Em 2002, o psicólogo Lance McCracken e o médico Dennis Turk, da Universidade de Washington em Seattle, compararam a eficácia da terapia em pacientes com dorsalgia tratados por profissionais de várias áreas com grupos de controle compostos de pessoas que foram acompanhadas apenas por médicos ou nem mesmo foram tratadas. Entre aquelas que rece­beram cuidados de um grupo de profissionais de várias especialidades, 68% conseguiram voltar ao trabalho; já no tratamento padrão apenas 32% obtiveram esse resultado. Nesse último caso, as dores diminuíram em média 4%, enquanto no primeiro foi relatada diminui­ção superior a um terço. Além disso, grandes diferenças se destacaram em relação à necessidade de remédios - apenas 21% entre os que usavam técnicas diversas, orientadas por vários especialistas, declararam que as drogas eram "imprescindíveis" em sua vida; a mesma resposta foi dada por 63% entre os pacientes apenas medicados. No primeiro grupo, 53% conseguiram aumentar a atividade física e no segundo, só 13%.

Uma pesquisa que se estendeu '/ de 2001 a 2005 com pacientes do Centro de Dor da Cruz Vermelha Alemã (DRK) em Mainzteve resultado semelhante. Mais de um em cada dois pacientes com dorsalgia avaliou o tratamento multidisciplinar 12 meses após o seu término como muito bom ou bom e um quarto ficou satisfeito com o resultado. Dois anos mais tarde, as dores, assim como as limitações associadas a elas, haviam se reduzido à me­tade em média; sintomas depressivos haviam diminuído em um terço.

Mas será que essas boas respostas são duradouras? Em um estudo da Universidade de lowa pesquisadores documentaram durante 13 anos como as dores, os estados de humor, capacidade de trabalho e o estado geral de saúde se desenvolveram em adultos que ha­viam sido tratados anteriormente. O sucesso confirmado: os antigos pacientes não estavam em pior estado de saúde em comparação com aqueles com idade semelhante, embora rela­tassem algumas limitações físicas específicas, mas não incapacitantes.

Pacientes tratados precocemente têm óti­mas chances de sucesso. Mas como é possível reconhecer pessoas com alto risco de cronici­dade? Em 1997, o psicólogo Nick Kendall e o ergonomista Kim Burton, diretor da Unidade de Pesquisa Espinhal da Huddersfleld University, na Inglaterra, descreveram uma série de fatores de risco que denominaram "yellow flags" .

Os cientistas observaram, entre outras coisas, que pacientes com padrões de pensamento ne­gativos tendiam mais a desenvolver a dorsalgia crônica. Os afetados têm mais inclinação, por exemplo, a enxergar possibilidades de catás­trofes, têm medo de que sua doença se torne insuportável, ficam remoendo ideias e pouco acreditam em melhora e menos ainda em cura. O estresse, preocupações ou medos relaciona­dos ao futuro também aumentam o risco de um desdobramento crônico.

Um problema para o tratamento: desen­cadeadores psíquicos de dores ainda não são muito reconhecidos, doenças psíquicas ou psicossomáticas são consideradas uma espécie de tabu. A maioria dos pacientes apresenta mais sintomas físicos, como demonstrou, por exemplo, um monitoramente de saúde, enco­mendado pela Fundação Bertelsmann, em 2008. Segundo o levantamento, apenas a metade dos pacientes fala de seus desconfortos psíquicos com o médico - frequentemente por medo de serem considerados emocionalmente instáveis ou simuladores.

No entanto, hoje se sabe que dores de origem psíquica também se manifestam fisicamente. O estresse constante causa alterações hormonais e no sistema imunológico, o que, por sua vez, influencia diversos órgãos. Conflitos emocionais, medo, raiva ou insatisfação prolongada também se apresentam na forma de sintomas fisiologica­mente mensuráveis. Frequentemente surge um círculo vicioso de reações físicas, medo, angústia e percepção exagerada da dor.

Se isso não for considerado pelos médicos, quase sempre se inicia para os afetados um longo caminho de sofrimentos. Segundo pes­quisa feita no Hospital Universitário de Mainz, em 2005, se passam, em média, de sete a oito anos até que os motivos psíquicos em pacientes com dores sejam reconhecidos. Vários médicos
não reconhecem os sinais. Falta de formação em psicossomática por parte dos profissionais, receios e preconceitos dos pacientes dificultam que falem abertamente sobre esses aspectos e iniciem um tratamento adequado. Por isso, quando há suspeita de dores associadas a questões psíquicas é importante proceder com muita sensibilidade. Geralmente, "diagnósticos duplos" de causas físicas e psíquicas são mais facilmente aceitos pelos pacientes e por aqueles que os rodeiam.

"Eu também não gostaria se um médico me dissesse: 'seu problema é a cabeça, não as costas, se convivesse com a dor'", diz Mi­chael Rauschmann do Hospital Ortopédico Universitário Friedrichsheim, em Frankfurt, na Alemanha. Ali trabalham médicos, fisioterapeu­tas e psicólogos lado a lado no combate da dor. Quando estão internadas, as pessoas fazem exercícios sob a supervisão de fisioterapeutas, treinam técnicas de relaxamento com psicó­logos e aprendem em sessões regulares quão
desfavorável o estresse psíquico pode ser para o sistema da dor - e o que pode ser feito para diminuir os impactos. "Depois de esclarecer possíveis causas somáticas, também buscamos entender os sentidos emocionais da dor crôni­ca", diz Rauschmann. Psicólogos como Linda Hirschmann buscam, junto com os pacientes, estratégias alternativas para superar o estresse. "Mostramos às pessoas que precisam e podem fazer algo benéfico por si mesmas e isso, para quem se sentia subjugado pela dor, significa não só se sentir fisicamente melhor, mas também ser capaz de retomar a autonomia, o que faz enorme diferença para a autoestima e a quali­dade de vida de forma geral; viver passa a ser menos doloroso", afirma Linda.

Para saber mais

Sinal de alerta. Hermann Englert. Especial Mente e Cé­rebro n2 14, págs. 36-40.
Uma filosofia da saúde, Marta Erba. Especial Mente e Cére­bro n214, págs. 48-52.
Chronical spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. M. von Korlf, D. Miglioretti, em Pain 113, págs.: 331-339, 2005.
Long-term out comes in mul­tidisciplinary treatment of chronic low back pain: results of a 13-year follow-up. L. E. Patrick et al., em Spine 29(8), págs. 850-855, 2004.

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