Prontos a explodir


Eles são impulsivos, provocadores e ao mesmo tempo, frágeis e carentes. Não é à toa que pacientes com transtorno da personalidade borderline vivam crises dramáticas em seus relacionamentos.

Revista Scientific American - por Birger Dulz

O relato abaixo é de uma paciente de 27 anos com transtorno da personalidade borderline. Há quatro anos ela tentou se matar e ainda sofre com as seqüelas. Em muitos dos pacientes com o mesmo diagnóstico o perigo de suicídio é acentuado. Segundo estudo concluído em 2002 pelo psiquiatra Joel Paris, da Universidade McGill de Montreal, Canadá, cerca de l0% dos pacientes com o distúrbio cometem suicídio.

Preocupa também o fato de os casos graves em geral serem considerados difíceis ou mesmo impossíveis de tratar. Em clínicas psiquiátricas esses pacientes não são bem vistos, pois parecem estáveis e pouco necessitados de cuidados. Além disso, diante de terapeutas e atendentes sem treinamento especializado, criam conflitos com o objetivo de cindir a equipe. Por isso, conscientemente ou não, o que se almeja é que tenham alta o quanto antes, ainda que nem sempre estejam bem. Trata-se, porém, de desperdício, pois a perspectiva de cura é bem maior no caso do transtorno da personalidade borderline do que na maioria das enfermidades psíquicas graves. Na década de 60, o psicanalista americano Otto F. Kernberg, do centro médico da Universidade Cornell, em White Plains, desenvolveu uma terapia específica e eficaz. Diversos estudos mostraram que, com tratamento sistemático, de dois terços a três quartos dos pacientes podem ser curados quase por completo ou mesmo totalmente.

Embora o transtorno da personalidade borderline seja um dos distúrbios psíquicos mais investigados, até o momento não se conseguiu apontar suas causas. Supõe-se que experiências traumáticas na infância e na juventude tenham papel de destaque. Estudos demonstram que até 80% dos pacientes sofreram abuso sexual ou maus-tratos na infância ou na adolescência. Apenas a experiência traumática concreta e isolada, porém, não leva necessariamente ao transtorno.

Especialistas como a psicanalista italiana Alessandra Piontelli, de Milão, acreditam que as causas do transtorno começam a ser definidas ainda no ventre matemo. Ela vê uma relação entre complicações na gravidez e comportamentos problemáticos que a criança apresenta muito tempo depois do nascimento. Alguns estudos sobre a primeira infância acentuam a importância do primeiro ano de vida. Nessa época, o bebê interioriza suas vivências, tomando o pai e a mãe como modelos. Experiências ruins podem, portanto, favorecer o surgimento de uma estrutura de personalidade que o tomará mais suscetível a traumas posteriores.

A gravidade das cicatrizes psíquicas deixadas nas crianças por abusos e maus-tratos depende da freqüência com que as experiências traumáticas se repetiram, da época em que ocorreram e do período pelo qual se estenderam. A atmosfera familiar é decisiva. É preciso considerar, por exemplo, se de modo geral o ambiente é hostil ou acolhedor, se outros membros da família interferiam em favor da criança, se o abuso foi praticado pelo pai e negado pela mãe ou se ela chegava a apoiá-lo. A chave para o transtorno da personalidade borderline, porém, parece estar no descaso dos adultos em relação às crianças. Quase sempre as vítimas sentiam-se emocionalmente negligenciadas.

Experiências, sentimentos e pensamentos têm sua contraparte física - seu correlato - no cérebro. Quando recebem uma forte carga de stress, como em situações de abuso e maus-tratos, as redes neuronais da criança se adaptam para processar o excesso de estímulos. O pesquisador Bessel A. van der Kolk, especialista em traumas psíquicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Boston, supõe que traumas precoces afetem o hemisfério cerebral esquerdo. Essa é a metade do cérebro que usamos, por exemplo, para solucioonar problemas ou nomear conteúdos da percepção. Isso ajuda a explicar por que pessoas com transtorno borderline têm tanta dificuldade na comunicação verbal e pouca capacidade de agir de forma planejada.

Pesquisadores acreditam que as maiores alterações cerebrais ocorrem nos circuitos reguladores que balizam a vida emocional - ou seja, no sistema límbico. Pacientes borderline reagem com enorrme sensibilidade a estímulos emocionais. Como descobriram a diretora da Clínica Psiquiátrica e Psicoterápica de Rostock, Sabine Herpertz, e seus colaboradores, a amígdala (considerada o "centro do medo") excita-se com extraordinária facilidade nesses pacientes. Isso corrobora o fato já observado de que, em geral, eles sofrem de "medos oscilantes e diversos", sem causa definida. Embora pessoas com personalidade borderline enfatizem com freqüência não ter receio de nada nem de ninguém, por trás dessa fachada de aparente segurança, o temor é quase sempre perceptível. Muitas vezes, porém, o paciente só o admite quando se sente mais seguro na relação terapêutica.

Os medos difusos estão associados a situações amedrontadoras do passado. Nas décadas de 50 e 60, o psicanalista Donald W. Winnicott descreveu o "medo do aniquilamento na lactância". Nessa fase, o bebê sente-se ameaçado em sua existência quando tem fome, sede ou frio. Como seu aparelho psíquico ainda não é totalmente desenvolvido, ele interpreta esses desconfortos como ameaças mortais. O grau de segurança que o bebê experimentará depende dos cuidados que recebe. Esse medo primordial será de novo experimentado durante os momentos traumáticos, em que tanto a integridade física como a psíquica estão em risco. As repetidas experiências ameaçadoras conduzem aos temores típicos do transtorno da personalidade borderline, que surgem até mesmo na ausência de um deflagrador concreto.

O paciente tomado por medos sem razão faz de tudo para escapar deles. Muitos recorrem às drogas, já que em geral essas substâncias têm intensos efeitos ansiolíticos. É notável, aliás, que bem mais de um terço dos dependentes de droga ou de álcool sofra de transtorno da personalidade borderline. É também comum que as vítimas recorram a uma estratégia inconsciente de defesa: dirigir seus medos difusos para objetos ou situações exteriores. Assim, a fobia de espaços apertados ou de cobras pode ser percebida como alívio pelo portador do transtorno, já que dessa forma ele passa a saber o que o amedronta. Algo semelhante ocorre com sintomas psicóticos, por exemplo as alucinações, por meio das quais o trauma é revivido e representado na forma visual e, com freqüência, na simbólica. Não são, porém, alucinações como as dos esquizofrênicos, convictos da realidade de suas "vozes". Em geral, a personalidade borderline sabe que o que ouve ou vê não existe. E, no entanto, é capaz de lidar melhor com o medo assim concretizado.

    Acordo. Uma olhada o mostrador do relóljio digital me diz que são três horas da manhã. Meu namorado está deitado na cama, ao meu lado ele dorme tranqüilo, sua respiração é relgular. Estou inquieta e acordadíssima, não consigo mais dormir. Vou até a cozinha e como um pedaço de chocolate. De volta à cama, ainda não consigo dormir. Deitada de lado, voltada para meu namorado, começo a beliscá-lo de leve. Nenhuma reação. Passo a beliscá-lo com mais força e entusiasmo, mas ele não se mexe. "Não quero ser ignorada!" , penso e, contrariada, logo me ponho a erguer sua pálpebra esquerda.

    Ele se mexe, enfim. Agora, é a vez do olho direito, mas ele me afasta e se vira para o lado. "Isso é o cúmulo!", me irrito. E começo a chacoalhá-lo para valer. Finalmenle ele acorda! "Pára com isso, chega ", mumura, sonolento, "eu só tenho este fim semana ... " "Quer que eu prepare um café da manhã para nós dois, meu amor!", sussurro. "Mas que horas são?", ele pergunta, perdido na semi-escuridão. O relógio mostra 3:15. "São sete e meia", minto. "Que tal eu fazer um café bem forte! Posso pôr mais água no seu, deixar mais fraquinho", sugiro. "Ah, não, chega de café muito forte, está bem!" Para mim, é a gota d'água. "Ah, claro que não, agora nem café forte eu posso mais tomar.. .Legal! Eu sei que você não me ama mais!", começo a gritar, já fora de controle.

    Ele fixa em mim os olhos arregalados, irritado e sem saber direito o que fazer. Furiosa, sigo martelando: "Não quero ser ignorada! Você não me ama mais! Erguendo a coberta, ele se esgueira para fora da cama. "Deus do céu, eu vou fumar um cigarro." Ainda ouço a torneira no banheiro, mas adormeço em seguida.

    De repente, alguém puxa minha coberta. Outro puxão. Abro os olhos a contragosto. "Pronto, já estou me sentindo melhor", diz meu namorado abrindo um sorriso. Olho para o relógio: 3:45. amor, são só quinze para as quatro. Estou muito cansada, quero dormir."

  • Indigno de amor

    Por vezes, também comportamentos criminosos podem ser entendidos como reação de defesa contra o medo difuso - como no caso de agressões de grupos de jovens contra moradores de rua, índios ou homossexuais. Nesses casos, está definido quem é o inimigo, e trata-se de um agente externo. Além disso, encontra-se amparo e aconchego no grupo que pratica o crime. Está comprovado que em países como a Alemanha, por exemplo, mais de um terço de todos os prisioneiros homens e um quinto de todas as prisioneiras muheres que cumprem pena pela primeira vez se enquadram nos critérios do diagnóstico de transtorno da personalidade borderline.

    Muitas pessoas que viveram situações de ameaça intensa e experiências traumáticas na infância e juventude relatam a sensação de que sua "alma" parecia deixar o corpo. Assim, era como se o incesto ou os maus-tratos já não dissessem respeito à "pessoa em si" mas apenas a seu corpo. Essa reação de defesa - a dissociação - é vivida pela criança como bem-sucedida e, por isso, inconscientemente preservada. Quando adultas, as vítimas com freqüênncia praticam essa dissociação também em situações de menor gravidade.

    A cisão é um dos mais importantes mecanismos de defesa capazes de atenuar o medo. Muitas vezes, a criança percebe o progenitor que a traumatiza como alguém que, a um só tempo, lhe inspira medo e amor. E é incapaz de superar essa contradição. Surgem então duas imagens interiores apartadas uma da outra - como se houvesse dois pais, um bom e outro mau.

    É comum que vítimas de incesto se sintam culpadas pelo abuso. Isso porque acreditam que o pai ou a mãe devem ter algum direito de agir como agiram. A criança - e mais tarde o adulto - julga que talvez não tenha sido digna de receber amor. Paralelamente à imagem boa de si mesma, ela desenvolve então um "eu mau", merecedor dos maus-tratos.

    Muitas pessoas com o transtorno borderline têm dificuldade em atribuir qualidades conflitantes, a um só tempo positivas e negativas, a seus semelhantes. Ou idealizam o outro, classificando-o como bom, ou o desvalorizam, acreditando que seja mau. As experiências infantis dos pacientes que sofrem do transtorno da personalidade borderline são muitas vezes terríveis. Durante sua adolescência, uma moça de 23 anos recebeu do pai injeções de heroína para que ficasse quieta durante os estupros. Outra, quando ainda menina, era "alugada" a sádicos pela própria mãe. O comportamento agressivo e autodestrutivo dos pacientes contribui para que, por vezes, terapeutas e auxiliares sejam levados ao limite no trato com eles. O paciente Walter A., por exemplo, foi várias vezes dispensado por nossa equipe em virtude de agressões, mas sempre o readmitíamos. Em sua oitava internação, ele gritava para que ninguém se aproximasse. Verificou-se, então, que a causa de seu comportamento era o medo da rejeição, deflagrado por uma ofensa banal. O paciente foi advertido uma última vez. Pouco depois tivemos de dispensá-lo em definitivo, uma vez que o clima na equipe não permitia mais nenhuma relação terapêutica.

    Em nossa clínica dedicada ao transtorno da personalidade borderline, no hospital Nord/Ochsenzoll, em Hamburgo, o programa terapêutico e o ambiente de tratamento são ajustados a cada paciente e ao estado no qual se encontra. Muitos deles se saem bem no trato com pressão e regulamentos, mas precisam aprender a lidar com dedicação e aceitação. A pessoa com personalidade borderline em geral busca levar os outros a agir com ela da forma como estava acostumada a ser tratada pelos pais e em relacionamentos anteriores. Quando é acompanhada por equipe não especializada, em geral tem êxito e, mais uma vez, repete modelos de relacionamento que tanto a incomodam. É espantosa a intensidade de sentimentos, sobretudo raiva, que tal paciente é capaz de deflagrar, até mesmo em terapeutas e atendentes. Por isso, toda intervenção precisa ter seu sentido terapêutico verificado com cautela, a fim de não se incorrer em ações punitivas inconscientes.

    O tratamento é custoso, tanto com pessoal quanto em tempo e recursos. Não há, porém, como apressar ou forçar o tratamento de um trauma sofrido, principalmente quando há o risco de suicídio. Terapia eficiente representa talvez a única prevenção eficaz contra abusos e maus-tratos. Isso porque cerca de 50% das vítimas de traumas na infância, em particular aquelas que desenvolvem transtornos psíquicos, mais tarde costumam praticar o mesmo tipo de violência contra os próprios filhos ou outras pessoas. A ameaça de sanções penais não tem, na prática, nenhuma valia. Distúrbios de personalidade não se deixam inibir por lei. Já a terapia eficiente pode reduzir, a médio prazo, custos com previdência social, trâmites judiciais e polícia, uma vez que coíbe abusos, delinqüência e consumo de drogas e álcool.

    Para conhecer mais

    Borderline. Mauro Hegenberg. Casa do Psicólogo, 2003.
    Na internet SM-IVe CID-1 O podem ser encontrados em:
    http://virtualpsy.locaweb.com.br /index.php
    Sociedade para a Pesquisa e o Tratamento de Transtornos da Personalidade:
    http://www.geps.info
  • Oratória

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