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Corpo, Psique e Experiência Humana

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Saúde, sintoma e doença são manifestações de um jogo complexo de forças quase sempre desconhecidas do indivíduo.

Revista Scientific American - por Rubens Marcelo Volich

Mais que uma questão de semântica, antes mesmo de discussões filosóficas ou embates ideológicos, as relações entre corpo e psique são uma realidade que sistematicamente se manifesta por meio da experiência de cada um. Das mais simples vivências cotidianas, como a aceleração do ritmo cardíaco diante da lembrança de um encontro amoroso, até as complexas descobertas experimentais da psiconeuroimunologia que comprovam a redução do número de glóbulos brancos e das defesas imunológicas em pessoas que vivem momentos depressivos, a gama de manifestações que revelam as interações permanentes e indissociáveis entre funções orgânicas e psíquicas é infinita.

Apesar de seu caráter quase intuitivo e das fortes evidências encontradas pela pesquisa experimental, em muitas situações clínicas essas relações são negligenciadas, produzindo situações paradoxais. Na medicina, apesar dos enormes avanços diagnósticos e terapêuticos alcançados em todas as especialidades, não são raros os casos em que os médicos deparam com pacientes cujas queixas e sintomatologia permanecem refratários a todos esses progressos.

As dificuldades encontradas nessas situações originaram diferentes termos que tentam descrever os quadros apresentados por esses pacientes: doenças "funcionais", "psicossomáticas", "idiopáticas", sintomas de "somatização". Essas denominações em geral se apresentam como diagnósticos de exclusão, resultantes da impossibilidade de identificação das dinâmicas etiológicas das queixas e da sintomatologia ou do caráter surpreendente de suas evoluções. Os tratamentos prescritos, normalmente sintomáticos, trazem alívio, porém não resolvem o problema do paciente, que volta a apresentar os mesmos ou outros quadros sintomáticos e muitas vezes é submetido a uma sucessão de encaminhamentos a diversos especialistas, com quem as mesmas dificuldades se repetem.

A necessidade não apenas de reconhecer mas, sobretudo, compreender e tratar em sua plenitude os fenômenos relacionados às interações entre corpo e psique deu origem a diversas hipóteses. Numa perspectiva fenomenológica, Karl Jaspers sugeriu o termo somatopsicologia para descrever o fato de que toda sensação e toda reação expressiva manifestam-se por meio de funções corporais que se prestam como sede da alma, que, por sua vez, determina as qualidades das experiências dessas funções. Utilizada em 1818 por J. Heinroth, a palavra psicossomática é atualmente mais conhecida, apesar de questionada. Por meio dela, muitos modelos teóricos buscam descrever e explicar as relações causais existentes entre as dimensões corporais e psíquicas da experiência humana.

Desde seus primeiros modelos, a psicanálise trouxe importante contribuição a essa investigação. Diante da perplexidade e incompreensão provocadas nos médicos pelas manifestações corporais histéricas (paralisias, anestesias, cegueiras, convulsões, entre outros) e pelos sintomas que pareciam não respeitar organizações anatômicas, fisiológicas e neurológicas, Freud revelou a existência de relações particulares entre formas de expressão corporal e dinâmicas psíquicas. Referidos a uma anatomia imaginária, carregados de significados, marcados pela história e por episódios específicos da vida da pessoa, os sintomas histéricos evidenciam a capacidade de expressão, através do corpo, de um conflito psíquico inconsciente. Reconhecendo e considerando a importância dos processos somáticos presentes na sintomatologia, a grande contribuição da psicanálise foi ter desenvolvido instrumentos específicos para a observação e escuta de dimensões da experiência do corpo que transcendem o substrato orgânico dessa experiência prestando-se à manifestação, ao compartilhamento com o outro e à transformação por meio da linguagem e do universo simbólico.

Desde o início do século XX, o modelo da histeria inspirou a investigação das relações etiológicas entre conflitos psíquicos e diversas doenças orgânicas como asma, eczema, psoríase, retocolite, úlcera e muitas outras. Até hoje, essa visão conversiva do adoecer impregna certa compreensão popular do adoecimento, quando se afirma que uma pessoa "somatiza por problemas emocionais".

  • Efeitos da fragilidade

Porém, ao propor o conceito de neuroses atuais, o próprio Freud apontou para os Iimites do modelo da conversão histérica (uma psiconeurose) para a compreensão de algumas expressões e doenças orgânicas. Diferentemente das organizações histéricas, nas quais é possível encontrar sentidos simbólicos para os sintomas, ele i observou que nas neuroses atuais  (neurose de angústia, neurastenia e hipocondria) parecia haver uma descarga direta da excitação pulsional pelas vias somáticas com pouca ou nenhuma elaboração mental da excitação, nem deri vação ou correspondência com dinâmicas psíquicas. 

Por causa dessas características, Freud desaconselhava o tratamento psicanalítico para pacientes com neuroses atuais e doenças orgânicas. Sandor Ferenczi reconheceu as dificuldades apontadas por Freud para o tratamento dessas manifestações, porém insistiu na importância do referencial teórico que a psicanálise vinha desenvolvendo para a apreensão da experiência subjetiva e para o acompanhamento clínico dos pacientes com doennças orgânicas, tanto no âmbito da própria psicanálise como no meio médico. Ferenczi sugeriu a necessidade de outra postura do terapeuta e de modificações no dispositivo clínico para lidar com esses pacientes, ao mesmo tempo que propunha a sensibilização dos médicos para as vivências psíquicas de seus pacientes, um caminho pelo qual enveredaram todos os pioneiros da psicossomática como Georg Groddeck, Felix Deutsch, Franz Alexander, Ballint e muitos outros.

Na esteira desses pioneiros (e de Melanie Klein, René Spitz, Donald Winnicott, Pierre Marty, Pierre Fédida, e vários outros) desenvolveu -se toda uma vertente teórico-clínica que, ampliando a compreensão da metapsicologia psicanalítica, atualmente oferece possibilidades de tratamento não apenas para pacientes que apresentam sintomatologia orgânica, mas também psicóticos, borderlines, adictos e com transtornos de caaráter, ou seja, pessoas que vivem os efeitos das fragilidades decorrentes da precariedade de suas vivências infantis, de seu desenvolvimento, do esgarçamento de seu tecido psíquico, de suas fragilidades narcísicas, da pobreza de seu mundo objetal e de representações.

Com efeito, apesar das diiferenças entre essas formas de manifestação, a clínica revela a existência de uma perfeita continuidade funcional e de modos de organização entre esses quadros, tanto do ponto de vista do desenvolvimento humano, como no da manifestação patológica.

A partir dessa constatação, a psicossomática psicanalítica apresenta uma perspectiva teórica e clínica que permite compreender que as manifestações ou as queixas centradas no corpo são apenas uma das modalidades possíveis de expressão do sofrimento humano. Por sua vez, apesar da predominância da expressão psíquica, os sintomas psicopatológicos consstituem outra vertente para a manifestação desse sofrimento. Mesmo considerando os mecanismos fisiológicos e psiconeuroimunológicos implicados nesses processos, é fundamental compreender a perspectiva intersubjetiva e histórica segundo a qual se desenvolvem e se organizam esses mecanismos em suas relações com as funções psíquicas e com a regulação do funcionamento vital. A preponderância de uma ou outra dessas formas de expressão é fruto da história de cada um, no contexto de uma interação permanente entre fatores constitucionais, condições do ambiente e suas experiências de vida, modeladas pelo tecido relacional estabelecido, desde o nascimento, com as demais pessoas de seu convívio.

Ao longo da vida, somos permanentemente confrontados com exigências, incitações e apelos que partem do interior de nosso organismo (instintos, processos biológicos, pulsões), da realidade em que vivemos (ambiente, condições e recursos sociais), e das pessoas que nos cercam (família, amigos, colegas de trabalho, comunidade). Os complexos mecanismos metabólicos do corpo, por exemplo, exigem o aporte de carboidratos, proteínas e sais minerais, entre outros, que, por meio da sensação de fome! mobilizam-nos a buscar alimentos capazes de acalmá-Ia e de satisfazer necessidades físicas.

  • História de vida

Diante das ameaças da natureza ou da civilização, desde sempre buscamos abrigo. A necessidade de sobrevivência e de proteção incita formas de organização coletiva. Ao mesmo tempo que tentam criar maneiras mais eficientes de produzir recursos, regras de convivência e leis regulam, mas muitas vezes cerceiam comportamentos e iniciativas individuais.

Para lidar com exigências e necessidades como essas, e com muitas outras, o ser humano busca em princípio alcançar os melhores recursos possíveis. Seu grau de desenvolvimento, eficiência e qualidade dependem de sua história de vida: seu patrimônio genético, suas experiências infantis, suas condições materiais de vida, suas experiências afetivas, relacionais, socioculturais, etc. Nesse contexto, modulado pelas relações com seus semelhantes, gradualmente se desenvolvem recursos orgânicos, comportamentais e psíquicos.

A filogênese revela que, ao longo da evolução, os seres vivos mais complexos e mais tardios apresentam características moldadas a partir daquelas presentes em seres mais simples e primitivos. Na ontogênese, o desenvolvimento de cada ser humano se inicia através de seu elemento mais essencial, a reprodução celular, formando estruturas e funções de compexidade crescente. Durante a gestação, a partir de uma única célula indiferenciada, formam-se gradativamente os tecidos, os órgãos, os sistemas vitais, o feto como um todo. Após o nascimennto, o bebê integra de maneira cada vez mais específica e diferenciada movimentos e funções antes desorganizados: a convergência ocular, a coordenação motora, a discriminação auditiva, o reconhecimento e a distinção entre seres familiares e estranhos, a memória, a imaginaação, o pensamento, a linguagem, entre outros.

Apesar de "completo" do ponto de vista biológico, ao nascer o bebê é um ser imaturo e desamparado, por si só inviável para a sobrevivência. Sua vida e seu crescimento dependem da presença de outro ser humano, geralmente os pais, que além de satisfazer suas necessidaades vitais (alimentação, proteção, cuidado), assumem inicialmente funções que o bebê ainda não é caapaz de assumir (reconhecer, discriminar, agir, pensar), protegendo-o de estímulos que ele é incapaz de assimilar, de ameaças que não pode reconhecer nem evitar.

  • Hierarquias e dinâmicas

Podemos pensar na função materrna como uma "película protetora", pela qual o adulto de certa forma "empresta" ao bebê seus próprios recursos enquanto os da criança ainda não puderem se desenvolver. Essa dinâmica continua se manifestando sob as mais diversas formas por meio de inúmeras pessoas ao longo de toda a vida e constitui importante paradigma para a função terapêutica, é essencial para o amadurecimento e o equilíbrio da economia psicossomática do bebê, para a integração das funções orgânicas, motoras e psíquicas. As condiçôes promovidas pela função materna propiciam à criança a descoberta e o acompanhamento de seus próprios ritmos, a percepção, a interpretação e a resposta aos contatos corporais, as vocalizações e os gestos do bebê, e a organização de seus comportamentos e funções.

Uma vez presentes as mínimas condições necessárias, no contexto das relações vividas pelo sujeito, as interações entre funções corporais e psíquicas constituem organizações, estruturas, hierarquias e dinâmicas cada vez mais complexas. O objetivo da complexificação do desenvolvimento humano é responder aos estímulos e solicitações internos e externos e assegurar o equilíbrio de vida do sujeito pelas organizações e modos de funcionamento mais evoluídos. Porém, perturbações do desenvolvimento ou situações desorganizadoras do equilíbrio vital podem impedir a formação ou a utilização de recursos, que se revelam insuficientes para lidar com a intensidade das solicitações e com as condições a que se encontra submetido. Para alcançar ou recuperar seu equilíbrio, as interações entre corpo e psique podem responder a essas solicitações por meio de reações anacrônicas, primitivas, menos elaboradas do que é ou já foi capaz.

Apesar de potencialmente orientar-se para a formação de funções cada vez mais complexas, organizadas e hierarquizadas, o equilíbrio da economia psicossomática é algumas vezes alcançado pelo desencadeamennto de movimentos regressivos e de desorganização, mobilizando modos de funcionamento mais primitivos. Segundo o psicanalista francês Pierre Marty ( 1918 -199 3 ) , o adoecimento, orgânico ou psíquico, pode ser um dos recursos para a regulação da homeostase do indivíduo, de suas relações com o meio e com os outros humanos.

As vias orgânica, motora e de pensamento representam nessa ordem uma hierarquia progressiva de recursos a serem utilizados com tal finalidade. Os recursos psíquicos são o grau economicamente mais elaborado de organização e funcionamento, por permitirem que sejam poupados recursos da motricidade e da desorganização somática, mais primitivos, menos "eficientes" para lidar com estímulos e conflitos.

Consideremos, por exemplo, diferentes reações diante de uma demissão injusta. Um trabalhador reage escrevendo uma carta de protesto à direção da empresa, buscando negociar com os responsáveis por sua demissão. Outro, incapaz dessas atitudes, exprime sua revolta chutando o carro do responsável por recursos humanos. Um terceiro, sem conseguir realizar as ações precedentes, pode acatar a decisão em silêncio, aparentemente sem nenhuma contrariedade e, mais tarde, apresentar algum tipo de disfunção somática.

Na vida, muitas situações costumam provocar esses três tipos de reação, com diferentes consequências em benefício ou prejuízo do sujeito. De forma esquemática, elas evidenciam três modalidades hierarquicamente diferentes de organização dos recursos psiicossomáticos para lidar com as exigências vitais, com os outros e com a realidade e conflitos que deles decorrem. Naturalmente, além da demissão, comum aos três, o segundo trabalhador corre o risco de pagar os danos que provocou ao carro do diretor, e o terceiro pode ter um comprometimento de gravidade variável de sua saúde.

  • Recursos psíquicos

Marty destaca a importância dos recursos psíquicos, por ele denominados mentalização, como reguladores da economia psicossomática. A mentalização consiste em operações de representação e simbolização através das quais o aparelho psíquico busca regular as energias instintivas e pulsionais, libidinais e agressivas. A fantasia, o devaneio, o sonho, a criatividade, os recursos metafóricos da linguagem são portanto funções essenciais de regulação do equilíbrio psicossomático. Falhas durante o desenvolvimento ou experiências de vida desorganizadoras, traumáticas, comprometem a estrutura, o funcionamento e a disponibilidade dos recursos psíquicos, de forma duradoura ou temporária. Diante dessas deficiências e da indisponibilidade dos recursos mais evoluídos são mobilizados recursos mais primitivos, da ordem da motricidade ou mesmo da exacerbação de reações orgânicas como tentativas para reequilibrar a economia psicossomática.

Observando pessoas que tendem a reagir aos conflitos internos e externos através de manifestações somáticas, Joyce McDougall relata que muitas delas se revelam superadaptadas à realidade e mesmo às dificuldades de sua existência. Em seu comportamento, as pessoas são frequentemente impelidas à ação em vez de lidar com os conflitos pela elaboração psíquica, solicitando permanentemente dos objetos do mundo exterior a realização de funções que deveriam ser asseguradas por objetos internos simbólicos ausentes ou comprometidos. Muitos dos pacientes que apresentam esse tipo de comportamento procuram seus médicos completamente alienados de outros sofrimentos que não os corporais. Por seu caráter concreto, real e urgente, os sintomas orgânicos capturam o médico e o paciente numa visão limitada da vida e da doença deste.

A impossibilidade do desenvolvimento dos recursos mais evoluídos da economia psicossomática ou a desorganização desses recursos em situações críticas de vida podem tornar uma pessoa vulnerável às afecções somáticas, a comportamentos de risco como adições, atos impulsivos e acidentes. As três vias possíveis para lidar com as solicitações vitais e do ambiente - orgânica, motora e de pensamento - são também os caminhos potenciais da doença.

O indivíduo bem organizado no plano psíquico poderá apresentar, em decorrência de uma situação conflitual, manifestações psicopatológicas, da ordem das neuroses ou das psicoses, de intensidade e duração variáveis, geralmente sem maiores riscos de desorganizações comportamentais ou somáticas. A pessoa com falhas estruturais ou agudas das funções psíquicas pode tentar encontrar, através da motricidade ou das vias orgânicas, as vias de descarga e de organização da excitação e dos conflitos vividos por não dispor de recursos mentais (sonhos, fantasias, mecanismos de defesa psíquicos) para lidar com essas experiências. Observa-se então a manifestação de descargas pelo comportamennto (impulsividade, toxicomanias, transtornos de caráter), ou ainda, como último recurso, o aparecimento de perturbações, sintomatologias e doenças somáticas.

É importante considerar que, apesar de seu caráter mais primitivo e desviante, toda doença - mental, comportamental ou somática - é ainda uma tentativa do humano de alcançar um equilíbrio. A gravidade dessa doença depende da qualidade dos recursos do sujeito para enfrentar tensões e conflitos mas também da intensidade e da duração destes. A manutenção do equilíbrio psicossomático em patamares mais primitivos dependerá da duração da tensão e da capacidade do organismo de reorganizar-se para responder de maneira mais elaborada a tais situações.

Assim, evidencia-se que o caráter traumático de uma experiência não é inerente à natureza de um acontecimento (a perda de um ente querido ou uma frustração, por exemplo), mas depende da conjunção das intensidades afetivas mobilizadas por tais acontecimentos com os recursos dos quais dispõe o indivíduo para lidar com eles. Ou seja, algumas pessoas fragilizadas do ponto de vista da economia psicossomática podem ficar bastante perturbadas diante de acontecimentos de intensidade leve ou moderada (frustração por uma derrota esportiva) enquanto outras, mais bem estruturadas, conseguem preservar sua organização e lidar de forma satisfatória com acontecimentos intensos (como a morte de um próximo).

  • Efeitos negativos

É evidente, portanto, a importância e o interesse para todos os profissionais da saúde, e para o médico em particular, de ampliar seus recursos diagnósticos e terapêuticos de forma a incluir a compreensão da economia psicossomática do paciente. A avaliação dos elementos clínicos, anatomofisiopatológicos, bioquímicos e radiológicos geralmente utilizados para o diagnóstico e para acompanhar a evolução do paciente é enriquecida quando se consideram os recursos deste para lidar com suas situações de vida, com os conflitos a ela inerentes e com a própria doença. No plano terapêutico, os tratamentos médicos podem ser potencializados por técnicas que enriquecem e promovem os recursos da economia psicossomática para propiciar ao paciente o funcionamento segundo níveis mais evoluídos.

Vários autores apontam que ainda é grande a dificuldade dos médicos de diagnosticar e tratar a pluralidade e a heterogeneidade de manifestações dos fenômenos de somatização, bem como de reconhecer o sofrimento psíquico (como depressão e ansiedade) subjacente à sintomatologia orgânica. Essas dificuldades são perturbadoras para o paciente, provocando efeitos negativos na relação terapêutica e no tratamento, sendo também responsáveis pelo excesso de procedimentos médicos e pela insatisfação com o médico e com o serviço de saúde.

O enfoque quase exclusivo na queixa somática faz com que as dificuldades diagnósticas ou a impossibilidade de descobrir as causas orgânicas de tais queixas sejam ansiógenas para o paciente, muitas vezes sem que o médico consiga lidar com elas. O conhecimento das dinâmicas subjacentes à economia psicossomática pode ser um meio de superar grande parte dessas dificuldades e suas consequências, diminuindo as consultas e os procedimentos desnecessários, com seus eventuais efeitos iatrogênicos.

Também no âmbito psicoterapêutico é fundamental perceber e lidar com os efeitos das desorganiizações e das manifestações corporais do sofrimento. Há momentos em que a palavra, a interpretação e a transferência chegam a seus limites, e é através de atuações e expressões corporais que o paciente ainda tenta comunicar-se com o terapeuta. Ele é convocado ao encontro do paciente nos terrenos mais primitivos da existência deste, que muitas vezes se coloca em risco através de adições, atuações impulsivas ou mesmo doenças graves.

Ao compreender a função dessas manifestações no momento vivido por quem o procura, o psicoterapeuta pode ajudar a promover no paciente seus melhores modos de funcionamento com relação aos recursos que lhe são imediatamente disponíveis. O horizonte terapêutico visa propiciar a evolução e o enriquecimento dessas capacidades e, em especial, dos recursos psíquicos e representativos, através de um trabalho de figuração, de criação e instalação do espaço onírico e lúdico. A descrição da instauração do espaço potencial e da constituição dos objetos transicionais, feita por Winnicott, é pertinente para a compreensão dos movimentos fundamentais dessa verdadeira clínica das desorganizações.

Percebemos, portanto, a importância de considerar, na clínica e no tratamento, a história do desenvolvimento do paciente que evidencia a inter-relação permanente de fatores orgânicos, psíquicos e o meio ambiente, mediados pela qualidade da presença de seus semelhantes. É nesse contexto que se organiza a economia psicossomática que, no processo de vida, pode em alguns momentos encontrar seu equilíbrio tanto em condições saudáveis como em processos patológicos.

A saúde, o sintoma e a doença são manifestações que resultam de um jogo complexo de forças quase sempre desconhecidas do indivíduo. Diante do sofrimento, paciente e terapeuta devem não apenas eliminá-lo mas compreender a história da qual ele se constituiu. Não se trata apenas de tentar atribuir um sentido a essa história. Trata-se, sobretudo, de propiciar ao paciente um acolhimento e uma escuta que, simultaneamente aos procedimenntos necessários ao tratamento e à cura das manifestações somáticas de uma doença, possam também promover o desenvolvimento de recursos que lhe permitam lidar com conflitos e impasses da vida com menos riscos à integridade física e à própria existência. Através dessa função terapêutica, esperamos também que essa pessoa que sofre consiga realizar-se através de modos de vida mais satisfatórios. 

Saiba mais 

As pslconeuroses de defesa. Sigmund Freud. Edição standard brasileira das Obras psicológicas completas de Sigmund Freud (E.S.B.) III. Imago, 1981.
A nova criança da desordem psicossomática. L. Kreisler. Casa do Psicólogo, 1999.
A psicossomática do adulto. P. Marty. Artes Médicas, 1994.
A clínica dos farrapos, por uma clínica psicanalítica das desorganizações. R. Volich, em Percurso, nº 24, págs. 85-98, janeiro de 2005.

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